Afspraak voor kinkhoestvaccinatie Zwartewaterland

Geef in het formulier aan wanneer en waar je je 22wekenprik of kinkhoestvaccinatie wilt halen. Via e-mail ontvang je van ons een bevestiging van je afspraak met daarin een tijdstip. Zodra bekend voegen we data toe voor de volgende maand. Let op: je kunt je aanmelden tot twee dagen voor de vaccinatiedatum.

Afspraak voor kinkhoestvaccinatie in Zwartewaterland

Je BSN (burgerservicenummer) of V-nummer (vreemdelingennummer) *

Veld 'Je BSN (burgerservicenummer) of V-nummer (vreemdelingennummer)' is verplicht.

Je geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Veld 'Je geboortedatum (dd-mm-jjjj)' is verplicht.

Je voornaam *

Veld 'Je voornaam' is verplicht.

Voorvoegsel van je achternaam (meisjesnaam!)

Je achternaam (meisjesnaam) *

Veld 'Je achternaam (meisjesnaam)' is verplicht.

Je telefoonnummer (liefst je mobiele nummer) *

Veld 'Je telefoonnummer (liefst je mobiele nummer)' is verplicht.

Je woonadres: straatnaam en huisnummer en huisnummertoevoeging *

Veld 'Je woonadres: straatnaam en huisnummer en huisnummertoevoeging' is verplicht.

Je postcode *

Veld 'Je postcode' is verplicht.

Je woonplaats *

Veld 'Je woonplaats' is verplicht.

Op welke datum ben je uitgerekend? (dd-mm-jjjj) *

Veld 'Op welke datum ben je uitgerekend? (dd-mm-jjjj)' is verplicht.

Je e-mailadres *

Veld 'Je e-mailadres' is verplicht.

Ben je allergisch voor een van de componenten van Boostrix? *

Nee

Ja

Maak een keuze bij veld 'Ben je allergisch voor een van de componenten van Boostrix?'

Lees voor meer informatie over Boostrix de online bijsluiter. Een allergische reactie kan zijn: jeukende huiduitslag, kortademigheid en opzwellen van je gezicht of tong.

Heb je eerder een allergische reactie gehad op een vaccinatie tegen de ziektes difterie, tetanus of kinkhoest (pertussis)? *

Nee

Ja

Maak een keuze bij veld 'Heb je eerder een allergische reactie gehad op een vaccinatie tegen de ziektes difterie, tetanus of kinkhoest (pertussis)?'

Heb je na een vaccinatie met een vaccin tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio of een booster-vaccinatie last gehad van heftige bijwerkingen? *

Nee

Ja

Maak een keuze bij veld 'Heb je na een vaccinatie met een vaccin tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio of een booster-vaccinatie last gehad van heftige bijwerkingen?'

Heb je na een vaccinatie tegen difterie en/of tetanus tijdelijk minder bloedplaatjes gehad? (een verlaging van je bloedplaatjes heeft als risico bloedingen of blauwe plekken) *

Nee

Ja

Maak een keuze bij veld 'Heb je na een vaccinatie tegen difterie en/of tetanus tijdelijk minder bloedplaatjes gehad? (een verlaging van je bloedplaatjes heeft als risico bloedingen of blauwe plekken)'

Heb je een bloedstollingsprobleem of loop je gemakkelijk blauwe plekken op? *

Nee

Ja

Maak een keuze bij veld 'Heb je een bloedstollingsprobleem of loop je gemakkelijk blauwe plekken op?'

Gebruik je antistollingsmiddelen? *

Nee

Ja

Maak een keuze bij veld 'Gebruik je antistollingsmiddelen?'

Heb je langdurige afweerproblemen door welke oorzaak dan ook (inclusief hiv-infectie)? *

Nee

Ja

Maak een keuze bij veld 'Heb je langdurige afweerproblemen door welke oorzaak dan ook (inclusief hiv-infectie)?'

Ben je in deze zwangerschap, na de termijn van 13 weken, al een keer gevaccineerd tegen kinkhoest (bijvoorbeeld voor een reis)? *

Nee

Ja

Maak een keuze bij veld 'Ben je in deze zwangerschap, na de termijn van 13 weken, al een keer gevaccineerd tegen kinkhoest (bijvoorbeeld voor een reis)?'

Heb je in deze zwangerschap, na de termijn van 13 weken, zelf kinkhoest gehad (in lab bevestigd)? *

Nee

Ja

Maak een keuze bij veld 'Heb je in deze zwangerschap, na de termijn van 13 weken, zelf kinkhoest gehad (in lab bevestigd)?'

Geef je toestemming voor het digitaal uitwisselen van jouw vaccinatiegegevens met het RIVM? *

Ja

Nee

Maak een keuze bij veld 'Geef je toestemming voor het digitaal uitwisselen van jouw vaccinatiegegevens met het RIVM?'

Meer informatie over het delen van jouw vaccinatiegegevens aan het RIVM.

Wij gaan zorgvuldig om met je gegevens. Lees meer over ons privacybeleid.

Wij gebruiken cookies

Afspraak voor kinkhoestvaccinatie Zwartewaterland