U bevindt zich op: Professionals

Melding COVID-19 door zorgprofessional

Met dit formulier kun je als zorgprofessional binnen een instelling waar ouderen of kwetsbare bewoners jonger dan 70 verblijven, een COVID-19 patiënt melden of verdere informatie geven.

Patiëntgegevens

Naam melder *

Veld 'Naam melder' is verplicht.

Verantwoordelijke arts (van instelling, testbedrijf of huisarts)

Telefoonnummer melder *

Veld 'Telefoonnummer melder' is verplicht.

E-mailadres melder *

Veld 'E-mailadres melder' is verplicht.

Achternaam van de patiënt *

Veld 'Achternaam van de patiënt' is verplicht.

Voornaam van de patiënt *

Veld 'Voornaam van de patiënt' is verplicht.

Geslacht van de patiënt *

Man

Vrouw

Anders

Maak een keuze bij veld 'Geslacht van de patiënt'

Burgerservicenummer van de patiënt *

Veld 'Burgerservicenummer van de patiënt' is verplicht.

Geboortedatum van de patiënt *

Naam instelling *

Veld 'Naam instelling' is verplicht.

Postcode en huisnummer *

Veld 'Postcode en huisnummer' is verplicht.

Afdeling *

Veld 'Afdeling' is verplicht.

Welke positieve testen zijn er gedaan? *

PCR

Antigeentest door zorgprofessional afgenomen

Antigeentest door patiënt zelf afgenomen (zelftest)

Maak een keuze bij veld 'Welke positieve testen zijn er gedaan?'

Datum 1e ziektedag

Datum positieve testuitslag

Ziekenhuisopname ten gevolge van Covid-19

Nee

Eventuele toelichting of opmerking

Verklaring delen van gegevens *

Ik verklaar dat mijn patiënt weet dat ik zijn of haar gegevens verstrek.

Maak een keuze bij veld 'Verklaring delen van gegevens'

Wij gaan zorgvuldig om met je gegevens. Lees meer over ons privacybeleid.

Subnavigatie

Wij gebruiken cookies

Melding COVID-19 door zorgprofessional