Melding COVID-19 door zorgprofessional

Patiëntgegevens

Naam melder *

Veld 'Naam melder' is verplicht.

Verantwoordelijke arts (van instelling, testbedrijf of huisarts)

Telefoonnummer melder *

Veld 'Telefoonnummer melder' is verplicht.

E-mailadres melder *

Veld 'E-mailadres melder' is verplicht.

Achternaam van de patiënt *

Veld 'Achternaam van de patiënt' is verplicht.

Voornaam van de patiënt *

Veld 'Voornaam van de patiënt' is verplicht.

Burgerservicenummer van de patiënt *

Veld 'Burgerservicenummer van de patiënt' is verplicht.

Geboortedatum van de patiënt *

Naam instelling

Adres

Afdeling

Welke positieve testen zijn er gedaan? *

PCR

Antigeentest door zorgprofessional afgenomen

Antigeentest door patiënt zelf afgenomen (zelftest)

Maak een keuze bij veld 'Welke positieve testen zijn er gedaan?'

1e dag klachten of 1e dag positieve test *

Welke klachten? (meer antwoorden mogelijk) *

Geen

Verkoudheid

Keelpijn

Hoesten

Opeens minder goed ruiken of proeven

Temperatuur boven 37,5 graden (verhoging of koorts)

Snel of moeilijk ademen

Anders namelijk (vul de klachten hieronder in)

Het is verpicht een keuze te maken bij veld 'Welke klachten? (meer antwoorden mogelijk)'.

Indien andere klachten hier invullen s.v.p.

Gezondheidsstatus besmette persoon *

In leven

In leven, opgenomen in ziekenhuis in verband met Covid-19

Overleden door Covid-19-infectie

Overleden door andere doodsoorzaak

Overleden, doodsoorzaak onbekend

Onbekend

Maak een keuze bij veld 'Gezondheidsstatus besmette persoon'

Datum van overlijden indien van toepassing

Overige onderliggende aandoening(en) (indien van toepassing)

COVID-vaccinatie (meerdere antwoorden mogelijk) *

Geen

Boosterprik

Herhaalprik (2e booster)

2e herhaalprik (najaar 2022)

3e (voor mensen met een verminderde afweer)

Nog een andere COVID-vaccinatie dan bovenstaand

Het is verpicht een keuze te maken bij veld 'COVID-vaccinatie (meerdere antwoorden mogelijk)'.

Datum laatste vaccinatie

Laatste merknaam covid vaccin indien bekend

Heeft de patiënt/cliënt eerder Covid19 gehad, meer dan 8 weken geleden. (Meerdere antwoorden mogelijk) *

Ja, PCR aangetoond

Ja, Antigeentest door zorgprofessional aangetoond

Ja, Antigeentest zelf afgenomen (zelftest)

Nee

Het is verpicht een keuze te maken bij veld 'Heeft de patiënt/cliënt eerder Covid19 gehad, meer dan 8 weken geleden. (Meerdere antwoorden mogelijk)'.

Eventuele toelichting of opmerking

Verklaring delen van gegevens *

Ik verklaar dat mijn patiënt weet dat ik zijn of haar gegevens verstrek.

Maak een keuze bij veld 'Verklaring delen van gegevens'

Wij gaan zorgvuldig om met je gegevens. Lees meer over ons privacybeleid.

Wij gebruiken cookies

Melding COVID-19 door zorgprofessional