U bevindt zich op: Home

Formulier opvragen bloeduitslag

Opvragen bloeduitslag

Jouw naam *

Veld 'Jouw naam' is verplicht.

Jouw geboortedatum *

Veld 'Jouw geboortedatum' is verplicht.

Jouw BSN-nummer *

Veld 'Jouw BSN-nummer' is verplicht.

Jouw e-mailadres *

Veld 'Jouw e-mailadres' is verplicht.

Jouw mobiele telefoonnummer (om je een code via sms te sturen, hebben we een 06-nummer nodig) *

Jouw mobiele telefoonnummer (om je een code via sms te sturen, hebben we een 06-nummer nodig): Het ingevulde veld is leeg of verkeerd gevuld. Gebruik minimaal tien cijfers

Welke uitslag wil je ontvangen? *

Het is verpicht iets in te voeren bij 'Welke uitslag wil je ontvangen?'.

Als je de uitslag per post wil ontvangen, kun je hier je adres invullen.

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Ben je na je vorige bloeduitslag verhuist? Vul dan ook je oude huisadres in.

Oude straatnaam en huisnummer

Oude postcode

Oude woonplaats

Wij gaan zorgvuldig om met je gegevens. Lees meer over ons privacybeleid.

Subnavigatie

Wij gebruiken cookies

Formulier opvragen bloeduitslag