U bevindt zich op: Over de GGD Klachten

Klachtenformulier

Klachtenformulier GGD IJsselland

Naam *

Veld 'Naam' is verplicht.

Voorletter(s) *

Veld 'Voorletter(s)' is verplicht.

Straat en huisnummer *

Veld 'Straat en huisnummer' is verplicht.

Postcode *

Veld 'Postcode' is verplicht.

Woonplaats *

Veld 'Woonplaats' is verplicht.

Mobiel telefoonnummer *

Veld 'Mobiel telefoonnummer' is verplicht.

E-mailadres *

Veld 'E-mailadres' is verplicht.

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Organisatie (indien van toepassing)

Mijn klacht (omschrijving) *

Het is verpicht iets in te voeren bij 'Mijn klacht (omschrijving)'.

Op welke datum (en welk tijdstip) heeft het voorval waarover je klaagt zich voorgedaan? *

Veld 'Op welke datum (en welk tijdstip) heeft het voorval waarover je klaagt zich voorgedaan?' is verplicht.

Namens wie dien je de klacht in? *

Veld 'Namens wie dien je de klacht in?' is verplicht.

Team waarop je klacht betrekking heeft *

Veld 'Team waarop je klacht betrekking heeft' is verplicht.

Medewerker(s) met wie je contact hebt gehad

Voeg eventuele bestanden bij

Over het invullen *

Ik verklaar het bovenstaande volledig en naar waarheid te hebben ingevuld

Maak een keuze bij veld 'Over het invullen'

Wij gaan zorgvuldig om met je gegevens. Lees meer over ons privacybeleid.